来,算笔经济账!“温州益康保”经济实惠可以算出来

发布时间:2022-01-04 09:00    浏览量:0     评论0
1月1日,“浙里医保·温州益康保”已如约正式上线,开放投保。

这是我市唯一由政府指导推出的全民健康补充医保产品,不设年龄、健康状况、既往病史等限制,只要是温州职工基本医保、城乡居民基本医保参保人均可参保。

2022年优化后的产品保障更全,保费还下降至成人100元/年,未成年人80元/年。



01
“温州益康保”究竟有多实惠,我们先给个人算一笔经济账
首先要说明的是,“温州益康保”的设立,主要是为了“保重大病”,防止“因病致贫返贫”。这款产品和基本医保无缝衔接报销,但不同的是,这款产品有起付线,即个人承担的医疗费用达到一定金额才会开始报销。

“温州益康保”的保障分为两个部分,一个是“住院和特病门诊费用保障”。通俗来说,就是除伙食费、空调费等非治疗性费用外,不管是基本医保目录内外,自己花钱超过1.5万元的部分就可分段报销。其中,1.5万元-3万元部分按10%,3万元-5万元部分按20%,5万元以上部分按40%报销,最高报销额度50万元。

另一个报销内容是“高额特殊药品费用保障”,指定35种特殊药和2种罕见病高额特药,起付线为1万元,报销比例60%,最高报销额度50万元。

假设市民王先生2022年因肺癌住院治疗,总计花费合理医疗费用28.5万元,基本医保和大病保险共报销了16.74万元,个人负担11.76万元。另外,出院后到指定药店购买清单内两种特殊药品(且处方审核后符合说明书适应症)继续治疗,分别花费11万元和7万元。

王先生通过“温州益康保”可以这样报销:


也就说,如果没有参保“温州益康保”,王先生经过基本医保报销后,自己还要承担29.77万元。经“益康保”报销,自己负担的金额可降至16.91万元,个人负担费用下降约43%。

2022年产品经过优化设计,起付线下降,对参保人来说更是实实在在的好消息。

根据“温州益康保”分段报销比例规则推算,经基本医保报销后,合理诊疗个人负担费用达3万元时,可报销1500元;个人负担费用达5万元时,可报销5500元;个人负担费用达10万元时,可报销2.55万元。个人负担费用越高,报销比例越高,体现了“保重病大病”的原则。


02
为什么说“温州益康保”是政策性,有准公益性质的全民健康补充医保产品?经济账同样可以算起来。
根据工作目标,“温州益康保”筹措保费的92%必须用于理赔。

2021年,我市共有162.27万人参保,按180元/人,总计筹措保费2.92亿元。截至2021年底,“温州益康保”累计已赔付2.42亿元,还有部分参保人延后报销,异地就医线下结算等,预计总赔付会达到2.68亿元,全年赔付率达92%。

事实上,2021年12月“温州益康保”已经全面开启二次补偿快速理赔,确保全年理赔额度达到2.68亿元。原来不达起付线,一些不能报销的参保人陆续收到了理赔款。

这也解释了有人问,保费的92%必须赔出去,保险公司怎么确保这么精准的要求?除了保险公司在产品设计时有大数据精算,还有就是二次补偿方案。如果不是政策性保险的性质,市面上不可能有任何一款商保产品可以做到如此程度。


今年我市针对困难群众因病致贫返贫出台实施了《“医保纾困·携手共富”实施方案》,强化“五重保障”防范化解困难群众高额医疗费,其中,“益康保”就是第四重保障。

无论是算个人账,还是社会账,都证明了“温州益康保”惠民利民不是一句空话。

从另一个角度看这笔账,说明的是,只有更多人参保,集合更多保费,才能让更多人受益,才能让这项保障“行稳致远”。

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文章来源 温州都市报  网络编辑:若子  
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